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从【医保】到【惠民保】,来一起俯瞰医疗报销规则

不论是 社保医疗,还是惠民保,

它们本质上都是医疗险,

本质上都是对于某部分医疗费用的报销

那它们有啥子区别呢?

作为专业的相关从业者,

这里要和大家分享我所了解的 医疗险世界。

从【 医保】到【 惠民保】,

来看看咱们的医疗花销是如何报销的。

一、 社保医疗 ·

社保医疗包括了职工医保和居民医保,

涉及到保障范围及其适用性。

1、 医保的保障范围

社保的保障范围主要关系

【医保目录规则】和【报销规则】这两部分。

具体来说,

社保的报销金额=(治疗总费用-自费部分-起付线)*报销比例 ≤最高报销额

其中,“自费部分”包括了社保目录外用药和社保目录内需自付部分

社保的报销金额=(治疗总费用-自费部分-起付线)*报销比例 ≤最高报销额,指的就是在医保目录规则的前提下的报销规则

举个栗子

买了职工医保的小明因为阑尾炎在 某三甲医院住院手术治疗,一共花了1.3万,其中根据 医保目录规则,有0.2万是社保外用药。

那么小明的报销金额=(1.3万治疗费-0.2万社保外自费部分-880元起付线)*85%=8602元

2、 医保的适用性

1)从保障内容上来看,emm..just soso,但好在至少有保障,总比“裸奔”安逸。

2)从就医范围来看,仅限医保定点医院和医保定点药店,对于咱们普通百姓来说够用了。

3)从投保限制来说,只要是 居民就可以投保,对身体没得限制,对职业没得限制,对年龄没得限制。

总的来看

医保的初衷在于给到每个人基础的医疗保障,对疾病医疗进行兜底,是真正的国家福利,更重要的是,对身体和年龄没得要求。

没得 医保的朋友千万记得买上,因为【惠民保】和【商业医疗险】都是在社保的基础上的保障拓展。

二、 惠民保 ·

#指导单位: 市医疗保障局、 市民政局

#承保公司:安诚财产保险股份有限公司

这款政府指导推出的医疗险的出台定位是: 人专属的补充医疗保险,下面我们来看看它真实的保障内容和适用性。

1、 惠民保的保障范围

简单来说,惠民保的报销规则就是:

在医保目录报销范围的基础上,由 医保和大病医保报销后,个人承担2万,剩余部分报销80%。(特别注意,医保目录报销规则中的乙类自付的10%和所有丙类药不在惠民保的保障范围内。)

举个栗子

配置了居民医保二档和惠民保的小明不幸要做冠状动脉搭桥手术,手术和治疗一共花了30万元,其中10万是社保目录报销规则中需要小明自费的部分,剩余20万则是社保目录内费用。

居民基础医保二档将报销(30万治疗费-10万社保外自费部分-800元起付线)*50%=99600元,也就是说居民基础医保报销后,小明还需要支付社保目录内的费用100400元。

根据居民大病医保报销规则,居民大病医保将报销(社保目录内费用100400元-17000元起付标准)*50=41700元,即居民大病医保报销后,小明还需要支付社保目录内费用58700元。

随后,惠民保将报销(社保目录内剩余费用58700元-2万个人承担)*80%=30960元,即在惠民保报销后,小明还需要支付社保目录内费用27740元。

最终,

小明需要支付(社保目录内费用27740元+社保目录外费用10万)=127740元,其中:

居民医保二档报销99600元,

居民大病医疗报销41700元,

惠民保报销30960元。

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2、惠民保的适用性

1)从保障内容上来看惠民保的确可以作为居民医保的补充医疗保险,但不适合与职工医保做搭配,也不适合与商业医疗险做搭配

同时,惠民保和医保都有同样的短板——没办法报销社保外用药。此外,惠民保还对七大过往症不予报销(具体可以看我之前的文章)。

2)从就医范围来看,仅限医保定点医院和医保定点药店,对于咱们普通百姓来说够用了。

3)从投保限制来说,只要是 医保参保者就可以投保,对身体没得限制,对职业没得限制,对年龄没得限制。

总的来说

惠民保的初衷是成为 医保的补充医疗险,但它的保障内容决定了它更适合只配置了居民医保的百姓

从【 医保】到【 惠民保】,

希望这篇文章能助你清楚地了解 医疗报销规则。

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