保险责任解析
一、住院和特病门诊医保目录范围内自付费用（除耗材超额部分）：
在保险期间内，被保险人在 市基本医疗保险定点医疗机构或 市基本医疗保险认可的医疗机构住院或特病门诊发生的符合 市医保目录范围内的医疗费用，经基本医疗保险、补充医疗保险、医疗救助补偿后的剩余部分，年度累计15000元以上部分，保险人对新发病人群、既往病人群按对应比例给付住院和特病门诊医保目录范围内自付费用补充医疗保险金，保额为150万元。
二、住院和特病门诊医保目录范围外自费费用（除全自费耗材）：
在保险期间内，被保险人在 市基本医疗保险定点医疗机构或 市基本医疗保险认可的医疗机构住院或特病门诊发生的医保目录范围外的医疗费用，年度累计5000元以上部分，保险人对新发病人群、既往病人群按对应比例给付住院和特病门诊医保目录范围外自费费用补充医疗保险金，保额为150万元。
在保险期间内，被保险人在 地区具备药品销售资质的药店购买和使用 《惠民保恶性肿瘤特定自费药品目录》、《惠民保罕见病特定自费药品目录》中的药品，且同时满足以下条件的药品费用，保险人对新发病人群按80%、既往病人群按30%给付院外特定自费药品费用医疗保险金，保额为50万元。
“新发病人群”：指投保日期前两年内未享受过 市职工大额医保或居民大病保险待遇的人群。
“既往病人群”：指投保日期前两年内享受过 市职工大额医保或居民大病保险待遇的人群。
一、住院和特病门诊医保目录范围内自付费用的责任免除
1.因下列任一情形导致被保险人住院和特病门诊医疗费用支出的，保险人不承担给付保险金责任：
（1）被保险人未参加 市基本医疗保险（含城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险）；
（2）不在 市基本医疗保险定点医疗机构或 市基本医疗保险认可的医疗机构住院和特病门诊发生的医疗费用；
（3）被保险人参加 市基本医疗保险，但未经 市基本医疗保险结算的；
二、住院和特病门诊医保目录范围外自费费用的责任免除
1.因下列情形导致被保险人住院和特病门诊医保目录范围外自费费用支出的，保险人不承担给付保险金责任：
（1）被保险人未参加 市基本医疗保险（含城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险）；
（2）不在 市基本医疗保险定点医疗机构或 市基本医疗保险认可的医疗机构住院和特病门诊发生的医疗费用；
（3）被保险人参加 市基本医疗保险，但未经 市基本医疗保险结算的；
负面清单一：保健药品及未纳入医保目录的维生素、营养品类；
《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2020年版）》中规定医疗保险基金不予支付费用的中药饮品和药材；
口腔正畸类、口腔种植类、眼耳鼻整形术及其他各类美容整形类项目。
1.药品处方的开具与本产品 《惠民保恶性肿瘤特定自费药品目录》、《惠民保罕见病特定自费药品目录》的范围不符；
4.药品处方的开具与《惠民保恶性肿瘤特定自费药品目录》、《惠民保罕见病特定自费药品目录》中所列明的适应症不符或相关医学材料不能证明被保险人所患疾病符合使用特定药品的指征。
惠民保
