惠民保
大家好，我是喵叔。
往前翻了下，今年喵叔居然一个理赔案例都还没写过，并不是说今年没有帮客户处理过理赔，恰恰相反，今年的理赔案例比往年多了很多倍，一来是客户累积量的增长，二来是受“口罩”以及这两年zc的影响，客户对于产品选择上的观念有一定转变，触发理赔的门槛更低了。
再加上有些理赔案没有什么特别的，翻来覆去都是一样的类型，即使你喜欢看，我也懒得写，一般都发在朋友圈了。
今天分享一个才处理完的理赔案例，从11月5日提交资料到12月9日结案，喵叔前后追了一个月出头，既然是要拿出来分享，肯定不是那种平平淡淡提交资料一天就理赔款到账的案子。
本次这个理赔，差点成为喵叔职业生涯首例被拒赔的案子。一开始保险公司确实是下了拒保函，好在经过合理沟通、申诉以后，最终重新审核，责任范围内全额获赔，喵叔客户的获赔率依然保持在100%。
下面是理赔回顾。
案例回顾
投保
2023年2月初，喵叔浙江的老客户Z女士给自己的爸妈各买了一份针对非标体人群的百万医疗险，保额400万，每年保费1898元。产品保障范围涵盖医保内外住院费用、质子重离子费用、特药费用等内容，针对严重既往症不予保障，一般既往症正常保障。
出险
2024年8月30日，Z女士联系喵叔，称自己爸爸于8月27日在重庆某区县住院了，不清楚之前的医疗险该如何报销。
喵叔查看了她名下的保单后，给她说了下这份保单的大致保障范围和赔付标准，协助她第一时间报案。
9月4日，因为区县医疗水平有限，Z女士的父亲转院到重庆主城某知名三甲医院继续治疗，喵叔给她发送了理赔需要准备的材料清单，指导她可以着手准备需要事后报销的材料。
9月29日，Z女士父亲治疗结束出院，两次住院合计花费34440.22元。其中第一次住院花费5621.51元，医保报销2468.33元，个人承担3153.18元；第二次住院花费28818.71，其中医保报销11822.54元，个人承担16996.17元，个人承担总费用20149.35元。
出院记录显示，Z女士父亲于10余年前确诊了2型糖尿病，2022年诊断为“三度房室传导阻滞、冠状动脉粥样硬化性心脏病”，行左心室造影及支架植入术，本次入院诊断出了多种糖尿病并发症。
申请理赔
10月31日，Z女士因为不在重庆当地，转而托家人准备齐全理赔材料，联系喵叔协助处理，经过我的仔细核对，发现遗漏了部分材料，让他们及时补齐。
11月4日，剩余理赔材料准备齐全，由喵叔从后台代为提交到保险公司。
11月12日，公估公司调查人员联系到喵叔，因为住院病历有提到2022年被保人曾经有过一次住院记录，要求家属补充当初住院的相关材料并提供被保人金事通app截图用于核实同业投保情况，因为考虑到被保人独自居住在农村，不会操作相关app，经喵叔协调后同意取消提供金事通截图。
11月13日，Z女士家人准备好当年住院病历，发送到调查人员处。
“扯皮”
期间审核较长时间没有动静，11月27日，喵叔申请了自己公司的“省心赔”服务，帮忙催促本次理赔，当天下午，收到了保险公司的理赔结案通知书：拒赔！
先科普一下，这款惠民性质的医疗险不需要健康告知，但是针对重大既往症是不予赔付的，一般既往症可以正常赔付，其中重大既往症涵盖了冠心病和2型糖尿病伴并发症，客户投保的时候是知晓自己有2型糖尿病但自述没有并发症的。
喵叔第一时间在对接群联系了保险公司专员，同步申请了自己公司的“省心赔”协助，同时也联系了内勤渠道总对总的协助。
专员转述理赔老师的拒赔理由是，客户2022年的心脏病住院，就是由2型糖尿病并发症导致的，同时给我发了张图：
说实话，当时看到这个图喵叔是又气又想笑。
我们先来看看客户2022年住院的出院诊断：
再来看看2024年住院的出院诊断：
我们按照不太懂医学的正常理解来看，第一次住院是不是就是因为冠心病？2型糖尿病只是其中一项诊断对不对？第二次住院前几种诊断是不是最前面都有额外带有“2型糖尿病”，这种是不是就很直观的能看出就是糖尿病的并发症？
沟通完毕后的第二天，喵叔也把本次被拒赔的情况告知到Z女士这边，然后另一边继续和保险公司及渠道保持沟通。
12月4日，对接群保险公司专员告知喵叔，该案子已经发起申诉，保险公司按序开启重新审核。
12月10日，喵叔收到短信，该理赔重新审核后改成了正常赔付，合计赔付金额2019.62元。
喵叔也第一时间告诉给了Z女士，当天下午便收到了理赔款。
这个案子最终从拒赔变成正常足额理赔，也算告一段落。
几点启示
这个案子其实从喵叔的角度来看，按理说不应该多复杂的，本来也不会赔太多钱，前面提交资料的时候我也给Z女士简单算了下，可能赔不了个啥，她自己也表示能赔个保费就行，但是却没想到最后搞了这么久才顺利获赔，喵叔简单聊聊自己的一些想法。
首先第一点，聊聊这类产品的免赔额。
这个惠民性质的医疗险免赔额比较高，社保内外各有1万块，超出部分报销80%，所以我们能看到，Z女士花了三万四也才报销2019块。这2019块是怎么算的，我们简单算算。
三万四的花费，医保报销了一万四，自己承担了两万块出头，其中医保内自费12524.52元，而医保外自费7624,82元，医保外不到免赔额就不予赔付，医保内自费超过了一万免赔额，报销80%，那么2524.52元报销80%，最后获赔就是2019元，所以这类产品也不是简单说就是两万的免赔额。
第二点，喵叔聊聊保险公司的拒赔。
保险公司耍无赖吗，喵叔觉得未必，这家公司理赔口碑一向很好，喵叔每年理赔案例也是几十起，平均理赔时效不会超过一周，很多几千块的理赔正常第二天就赔款到账。
是客户想骗保吗，自然不可能，毕竟已经买了好几年了，而且之前的就医情况，按照通常的理解来看，是糖尿病并不带有并发症，应该正常保正常赔。
只能说这类产品的设计上，其实就有纠纷的空间在这里，到底赔不赔，和理赔老师有关，也和协助客户理赔的业务员有关。
第三点，聊聊非标体的投保。
其实现在市面上很多这类免健康告知、免投保职业甚至不限制投保年龄的产品，比如众安、平安、国寿、中华、人保，都有这类产品在售，我们投保的时候，也一定要留意这类产品的免责条款和重大既往症清单中关于各类既往症的描述，做到心里有数。
同时存在多种可能有关联的疾病投保的时候，喵叔建议一定要做好日后可能有理赔纠纷的心理建设。保险公司不是靠拒赔赚钱，也不要老想着生病了再买保险去薅保险的“羊毛”。
第四点，给渠道点赞。
喵叔一直很喜欢用保通的“省心赔”，当从业者处理的理赔遇到问题的时候，可以第一时间找到他们寻求协助，理赔老师们人美声甜还很有耐心。省心赔也完全免费，协赔人员也都是专业搞“两核”的多年从业者，水平并不在收费的友商之下。
第五点，聊聊投保渠道的选择。
市面上投保渠道那么多，真正靠谱的渠道可能不算多。喵叔2019年开始写公众号，当时市面上的从业者超过1000万，现在据说在100万左右，每个人的朋友圈都有不止一个卖保险的，现在不妨去看看，当初那些个卖保险的好友，现在有没有转行。
买保险这件事，买对很重要，赔好其实更重要。作为我们从业者来说，无非也是在围绕着这两个目的。越是身体情况有问题的朋友，可能就越是需要有一个专业的从业者能持续提供从投保到后期的售后甚至可能的理赔的陪伴。
写了这么多年公众号，可能让我最得意的不是每年卖了个什么T的荣誉，而是能让这么多一直信赖我的客户朋友们在出险后能第一时间找到我，在我的协助下成功获赔，持续感受到保险这个东西带来的善意。
最后，你的保险业务员选对了吗？
没有完美的产品，只有相对完善的搭配，如果你在保险选购过程中遇到困惑，欢迎咨询。
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