惠民保
惠民保险更保险

惠民保,人民专属的普惠版补充医疗保险—惠民保来了

2022版惠民保,惠民保升级版

惠民保即将正式上市,支持社保卡支付,投保咨询请添加微信:waitmi

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条款不一定为最终版本,以最终产品条款为准!
“ 惠民保”自2020年11月面市以来,受到了社会各界的广泛关注。全市累计参保人数287万人,参保率8.9%,所有保障将于2021年12月31日到期。预计2022年参保人数将达到1000万人,参保率突破30%,真正做到惠民利民,人人买得起,人人都需要。
2022年度保障方案目前正在紧张筹备中,在 市医疗保障局、 银保监局的共同指导下,在 市保险行业协会牵头协调下将全面升级为“惠民保”。升级后的惠民保将由人保财险、太保财险、平安财险、安诚财险、大地财险、中华联合、中国人寿、阳光人寿、光大永明、泰康养老等保险公司共同承保。承保方案将同步进行优化升级,2022年将有两套方案供广大市民选择。
一、产品简况
“惠民保” 作为补充医疗险。根据人们的不同需求情况,设计了两款,一款是基础款,一款是升级款,具体情况看下图的产品简介。
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对于投保人来说,这两款产品的主要差别:一就是费率,升级版比基础版整整高了一百块;二就是保障内容了,因为保费的差异导致了保障内容自然就有差异,升级版的报销比例比基础版的要高一些,报销项目也要多一项院外特定自费药品费用(31种肿瘤特药+11种罕见病特药),当然这多的这一项也是有个报销目录的。

二、关键合同条款
保险产品其实是一个逆人性的产品,就是用现在确定的费用去给未来的不确定性买单,但每个人都很自信的,觉得自己身体倍棒,不会有什么问题。再加上年轻的时候如果决定不买保险,一年也是很健康的度过,那么就会进一步强化不买保险的心理,因为他前面几年都是这么过的。这就是保险产品难以销售的主要原因。
其实还有一类是因为之前买了保险,但是没有深刻理解保险的合同条款,发生事情了但没有理赔成功,因此就再也不相信保险了。所以好好理解保险合同条款是很关键的,而保险合同其他格式化条款基本都是按照保险法来拟定的,所以都是通用的,这款是医疗险,之前我写了一篇关于医疗险的条款解读《医疗险,我们看什么?》,有兴趣的可以去看看。今天我们主要看看惠民保的关键条款。

2.1、参保人群

保险合同条款关于参保人员与投保人员的界定如下:

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就是说被保险人必须在 的社保参保,可以是居民保险,比如我的爸妈在农村,没有职工医疗,所以就是居民医疗保险,也包括在 参保职工医疗保险的居民。而投保人则必须具有民事行为能力,因为只有这样才能认定投保行为是投保人真实的意思表示,合同才生效,大部分人有这个投保意识的,一般都具有民事行为能力,所以可以不考虑。

2.2、保障内容,也就是保障责任

保障内容也就是保险公司,即保险人界定的理赔范围,就是发生在条款范围内的内容就理赔,否者不予理赔,这款产品将内容分为了基本责任和可选责任,但基本款也含了可选责任,所以应该是打包的,可选责任应该不会支付额外费用,而升级款则是在基础版之上额外增加了院外用药的项目。这里我们先看看基本内容和可选内容。

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医保局为了规范社保医疗的报销流程和报销范围,同时也为了减轻医保的支付压力,制定了《住院和特病门诊医保目录》,就是说在这个目录范围内的用药,可以按比例报销部分医疗费用。而没在这个目录范围内的用药则无法享受社保报销。再加上社保医疗的报销不是全额报销,而是按一定的比例报销,所以就算是医保目录内的用药,超过医保报销的部分,剩下的部分就是自费。也是因为这样,才有了社保范围内的自费和社保范围外的自费,因此也就有了基本保障责任和可选保障责任的区分。

2.3 、免赔金额
免赔额的意思就是,保险公司不予赔付的金额,关于这个的具体定义可以参考我之前写的文章。现在就来具体举个例子,以基础款为例,比如小A因为生病(新发病)住院总共花了五万块,符合基本保证责任。但是通过社保的途径小A报销了40%(我们假设他的报销比例为40%,因为不同的人群报销比例不一样),那么还有剩下的60%没有报销,也就是是三万,并且都是社保目录内用药。那这样的话根据第一款的报销比例,及免赔额来算他就应该通过该保险额外报销0.825万元,具体的算法就是自费的三万扣掉免赔额,然后乘以报销比例55%,剩下的2.175万元就是小A实际承担的费用。
2.4、新发病人群和既往病人群
这个条款是愉快保在惠民保的基础上新增的,具体我们来看看条款的定义:
1.新发病人群:指投保日期前两年内未享受过 市职工大额医保或居民大病保险待遇的人群。
2.既往病人群:指投保日期前两年内享受 市职工大额医保或居民大病保险待遇的人群。(举例:1.王先生、李先生和雷先生在2021年11月9日购买惠民保,王先生在2019年11月9日至2021年11月8日期间享受了大病保险报销,那么他属于既往症人群;2.李先生在2019年11月8日享受了大病保险,但2019年11月9日至2021年11月9日期间再没有报销过大病保险,那么他不属于既往症人群;3.雷先生购买了惠民保,保单于2022年1月1日开始生效,如果他在2022年中享受了大病保险报销,那么他在次年的参保中符合“投保日期前两年享受 市职工大额医保或居民大病保险待遇”属于既往症人群。)
综合产品的定义就是说在投保的前两年,被保险人的某个病症报过大额医保的就是既往病人群,没有就是新发病人群,就是以在两年内是否报过大病医保来作为界定标准。但大病医保不属于普通的医保报销,大病医保就是对城乡居民因为患大病而产生的医疗费用给予报销,目的就是为了让绝大部分人不会再因为疾病而陷入经济困难,减轻城乡居民的大病负担,报销比例不得低于百分之五十。属于医保的第二次报销,具体的报销金额和比例由社保目录规定。
2.5、等待期与保险金额
本产品保障期间固定,没有等待期,等待期的定义参见《医疗险,我们看什么?》,最大保障金额是指最高的报销金额,为150万。
2.6、健康服务
这个就属于保险公司附加在医疗险上的服务,就是上面写的字面意思,具体看看就行了。

2.7、保险报案

保险报案,也是事故通知,就是被保险人知道需要发生重大医疗费用支出的时候需要给保险公司打电话,履行告知义务,以便保险公司提前跟踪病情的进展,以及费用的使用情况。具体条款如下:

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也就是说在确定事故的五日内必须通知保险公司。

2.8 、免责条款(最重要)

免责条款往往是保险合同最重要的条款,也是对保险人责任排除的条款,往往很多的保险纠纷也是源于此处,这款产品也例外,也有相应的免责条款,所以还望大家仔细阅读,具体如下:

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总的来说,就是不是医保范围内或者社保指定的医疗机构治疗花的费用不赔;有其他给钱的渠道就让他们先给,不够我再赔;不是用于治病救人,而是保健美容方面的不赔;还有就是把基本保额赔光,剩下的就不赔了。总结只能涵盖上面的基本内容,具体内容还需各位细读。

 

2.9、续保及后续理赔相关条款

这个条款是为了保证这个产品的延续性,以及被保险人理赔的延续性而设立的,主要是为了这款产品的医保补充作用,具体内容如下:

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就是说如果产品到期了,但是治疗还没结束,可以继续买本产品,继续报销。

以上就是该产品的关键条款,也是产品的核心内容,其余的都是通用条款

三、是否值得购买,及购买渠道

这款产品严格的来说有点像鸡肋,“食之无味,弃之可惜”,这所以这样说是因为这款产品没有商业医疗险保障全面,也没他们保险比例高。但是胜在便宜,没其他核保要求,只要满足了社保的参保条件都可以买,这给很多非标体人群、既往病史人群,工作环境处于高危的人群,以及上了年纪的父母和爷爷奶奶给了一个参保的希望。并且定价也不高,现在生活哪里不花那点钱嘛,并且要买我就建议购买升级版,因为那多报销的30%肯定值那一百块,并且还附加了医院特定用药报销。

该产品暂时还没上市,写这篇文章的主要目的是为了让大家提前了解哈,让大家在决策的时候有个参考,但我还是建议如果有条件的可以购买商业医疗险,比这个贵点,但是比这个更完善。

具体的上市时间应该是在2021年11月底,但具体的销售渠道和购买方式还没确定,投保可以关注本站:惠民保(www.bdidq.com),微信waitmi

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